Antrag auf Gebührenermäßigung/-erlass an die

Ethikkommission der Medizinischen Fakultät Heidelberg

(gilt ausschließlich für berufsrechtliche Beratungen gem. § 15 Abs. 1 BOÄ BW sowie Stellungnahmen gem. § 9 Abs. 1 Satz 3 LKrebsRG)

Name des Studienleiters:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Klinik/Abteilung:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
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Benennung des externen Geldgebers (vollständiger Name, Anschrift) Angabe ist zwingend erforderlich (wenn zutreffend)	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Die ordnungsgemäße Durchführung von medizinischen Forschungsvorhaben i.S.d. Deklaration von Helsinki kann nur gewährleistet werden, sofern eine Studie über ausreichende finanzielle und personelle Ressourcen verfügt.

Wir beantragen dennoch Gebührenermäßigung/-befreiung für die Begutachtung der o. g. Studie aus folgendem Grund (nur eine Auswahl möglich):

☐ Forschungsvorhaben mit externer Finanzierung (Gebührenreduktion um 50 %)

Die Regelgebühr kann aus Mitteln des Geldgebers nicht vollständig und der Differenzbetrag nicht aus Mitteln der eigenen Abteilung getragen werden.

☐ Forschungsvorhaben ohne externe Finanzierung (Gebührenreduktion um 50 %)

Die Regelgebühr kann aus den Mitteln der eigenen Abteilung nicht vollständig getragen werden.

☐ Forschungsvorhaben ohne externe Finanzierung (Gebührenerlass)

Weder die Regelgebühr noch eine reduzierte Gebühr kann aus den Mitteln der eignen Abteilung getragen werden.

Um eine Gebührenermäßigung bzw. einen Gebührenerlass erwirken zu können, muss nachfolgend überzeugend dargestellt werden auf welche Weise sichergestellt ist, dass die Studie auch ohne finanzielle Mittel bzw. mit knappen finanziellen Mitteln ordnungsgemäß durchgeführt werden kann (eine Begründung ist zwingend erforderlich): Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Gemäß unserer Gebührenordnung muss im Zusammenhang mit einem Antrag auf Gebührenermäßigung bzw. -erlass die Finanzierung des Forschungsvorhabens offengelegt werden. Diesem Antrag müssen daher zwingend konkrete Unterlagen zur Finanzierung beigefügt werden, ansonsten kann der Antrag nicht bearbeitet werden.

Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben Konsequenzen nach sich ziehen können. Ich werde Änderungen der in diesem Antrag gemachten Angaben unverzüglich mitteilen. Die aktuell gültige Gebührenordnung der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät Heidelberg ist mir bekannt.

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Ort, Datum	Unterschrift des Studienleiters